Information über Abrechnungsprobleme mit den privaten Krankenversicherungen

Seit einiger Zeit versuchen vermehrt einige private Krankenversicherungen bei Ihren Versicherten den Anschein zu erwecken, dass die Gebührensätze der Heilmittelerbringer nicht ortsüblich oder überhöht wären und daher eine Kostenerstattung für eingereichte Rechnungen ärztlich verordneter Therapiemaßnahmen zum Teil ablehnen.

Manche PKVs akzeptieren sogar nur die Beihilfesätze, obwohl selbst das Bundesministerium des Inneren in einer Pressemitteilung vom 07.02.2004 diese Sätze als nicht kostendeckend erachtet hat.   

Oft wird mit Scheinargumenten bei den Versicherten der Eindruck erweckt, unberechtigte Kürzungen der Kostenerstattung seien legitim.
Mehrere Gerichte haben sich mit dem Thema schon beschäftigt und es gibt eindeutige Rechtsprechungen dazu. Nachfolgend ein Beispiel:

Amtsgericht München 17.07.2008

Geschäftsnummer: 244 C 4977/07  

Auszug der Entscheidungsgründe:
[...] Aus dem Sachverständigengutachten des [...] ergibt sich, dass für eine 45-minütige logopädische Therapie eine Vergütung zwischen EUR 53,75 und 82,50 angemessen und üblich ist. Der hier in Ansatz gebrachte Betrag von EUR 65,00 für eine Behandlungsdauer von 45 Minuten liegt daher am unteren Ende der Skala und begegnet insofern keine Bedenken. Der Gutachter führt hierbei aus, dass Beträge, die sich in den Vergütungslisten der Primärkassen für den Bereich Bayern befinden, wie bei Ärzten mit den 1,8 bis 2,3fachen Steigerungsfaktor in Ansatz gebracht werden können. Bei Ansatz eines 2,3fachen Faktors ergäbe sich sogar eine Gebühr von EUR 82,50 für eine 45-minütige Behandlung. Unter diesem Gesichtspunkt ist die Abrechnung der Klagepartei nicht zu beanstanden und bewegt sich eher unter der Höhe ortsüblicher Entgelte. [...]  (keine Gewährleistung auf Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben) 

Auf Grundlage dieses Urteils aus dem Jahre 2008 berechnet sich der angemessene und übliche Vergütungsrahmen für Privatpatienten aktuell so: 

Primärkassen (AOK/RV=) Bayern Vergütung für 45 Minuten logopädische Behandlung (Stand 04/2016): Euro 42,46

Logopädischer Gebührensatz für 45 Minuten Behandlung mit Steigerungsfaktor 1,8 Euro 76,43 

Logopädischer Gebührensatz für 45 Minuten Behandlung mit Steigerungsfaktor 2,3 Euro 97,66 
 

Unsere Gebührensätze sind sogar unter diesem gerichtlich bestätigten ortsüblichen Rahmen kalkuliert - wir lassen Ihnen gerne einen Kostenvoranschlag zukommen.

Unser Tipp bei Abrechnungsproblemen:

Im Internet können Sie sich über entsprechende Urteile, die aktuelle Rechtsprechung und die übliche Praxis der Preisgestaltung informieren. Gehen Sie dazu auf www.privatpreise.de. Dort sind auch Musterbriefe für die Kommunikation mit Ihrer Krankenversicherung bei Abrechnungsproblemen hinterlegt.